Приложение № 3

к Административному регламенту

Образцы документов, формы, рекомендации по оформлению предоставления заявителями государственной функции по осуществлению государственной функции по аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений, осуществляющих образовательную деятельность на территории Свердловской области.

 

В Главную аттестационную

комиссию

Министерства общего и

Профессионального образования

Свердловской области

 от _________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________

(должность, место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________ квалификационную  категорию по должности

_______________________________________________________________________________.

  В настоящее время (имею ___________ квалификационную  категорию,  срок ее действия до_________) либо (квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к _______ квалификационной категории[1](перечислить направления деятельности и задачи, которые ставились перед аттестующимся в межаттестационный период по перечисленным направлениям деятельности; указать степень реализации поставленных задач (насколько удалось приблизиться к намеченной цели) по перечисленным выше направлениям деятельности и что изменилось в результате реализации поставленных задач по перечисленным направлениям деятельности;  перечислить показатели практической деятельности в межаттестационный период, подтверждающие эффективность управленческой практики по перечисленным выше направлениям деятельности; сформулировать значимость личного вклада аттестующегося работника в развитие образовательного учреждения, муниципального образования):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация)

 _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет,

в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание ________________________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия)(нужное подчеркнуть)

Являюсь членом профсоюзной организации (не являюсь) нужное подчеркнуть

В Главную аттестационную

комиссию

Министерства общего и

Профессионального образования

Свердловской области

 

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

(на педагогических работников, аттестующихся с целью установления соответствия занимаемой должности)

На _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

для установления соответствия занимаемой должности

__________________________________________________________________________

(наименование должности) 

в ОУ ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

Данные об аттестующемся:

 1. Сведения об  образовании _______________________________________

(какое образовательное учреждение окончил(а) и когда,,

_________________________________________________________________

специальность, квалификация, звание, ученая степень, ученое звание и др.)

 

2. Сведения о работе:

Общий трудовой стаж ______________________________________________________

Стаж педагогической работы ________________________________________________

В данном образовательном учреждении работает с _____________________

(дата)

3. Характеристика деятельности:

- профессионально-личностные качества: ____________________________

_________________________________________________________________

- деловые качества: _______________________________________________

_________________________________________________________________

- организаторские способности: ____________________________________

_________________________________________________________________

4. Оценка результатов профессиональной деятельности (достижений)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Дополнительные сведения.

_________________________________________________________________

 

(подпись, печать, ФИО руководителя ОУ)

С представлением ознакомлен (а)

«_____»_________20_____ Подпись_______________________

 

 

 

МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПАСПОРТ
АТТЕСТУЮЩЕГОСЯ

 

 

____________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

 

____________________________________________________________________________

Образовательное учреждение, муниципальное образование

 

____________________________________________________________________________

Должность, по которой аттестуется работник

Паспорт подлежит замене на аттестационный лист

№ _____ от «___» ________ 20___ г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зарегистрирован ГАК  «_____» _________________ 20 ____ г. № ______________

 

Результаты аттестации рассмотрены на заседании ГАК «____»_______20____г. Протокол №_______

 

СВЕДЕНИЯ ОБ АТТЕСТУЮЩЕМСЯ

(заполняется в образовательном учреждении)

1. ФИО _____________________________________________________________

2. Дата и год рождения «____» ________________ 20_____ г.

3. Сведения об образовании ______________________________

(какое ОУ окончил (а) и когда ,специальность, квалификация, ученая степень (звание) и т. п.

4. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность______________________________________________________________________

5. Место работы _____________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Общий трудовой стаж _________________________________________________________

7. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ____________________________________________________________________

8. Сведения о повышении квалификации _________________________________________

где, когда обучался

________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Участвую в аттестации повторно (второй, третий, четвертый раз), досрочно (нужное подчеркнуть)

10. Предыдущую аттестацию проходил (а) в ________ году, присвоена __________ к.к.

установлено соответствие должности___________________________________________ 

11. Аттестация с целью ___________________________________________________________________

Зарегистрировано «_____» _________________ 20 ____ г. № ______________

Руководитель образовательного учреждения (органа управления образованием) _____________ (__________________) Подпись, печать

Ответственный организатор ОУ _____________ (__________________) Подпись

 

Данные о прохождении  АТТЕСТАЦИИ

 

ФИО аттестуемого______________________ ОУ __________________________ должность________________________

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ТОЧКИ
самооценка	независимая экспертиза, квалификационное испытание
Балл	Дата	Подпись	Балл	ФИО экспертов	Дата	Подпись
1. Квалификация
2. Профессионализм
3. Продуктивность
	С нормативными документами по аттестации ПиРР ознакомлен (а) _____________________________ подпись «____» ______________ 20___г.	С результатами  экспертизы  (квалификационных испытаний)  ознакомлен (а) _______________________   «____» ______________ 20___г.       Претензии, замечания по процедуре _______________________________________ _________________________________________________________________________________ Подпись ______________________________ Ф.И.О.__________________подпись руководителя экспертной комиссии  (ЦКИ, ГАК) М.П. (ОУ,УО на базе которого функционирует ЦКИ, ГАК)

ЗАДАЧИ НА МЕЖАТТЕСТАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Основные перспективные направления развития
профессиональной компетентности аттестующегося работника
по результатам САМОАНАЛИЗА на нулевом этапе

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись аттестующегося ________________________ Дата ______________

 

Рекомендации ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
по результатам межаттестационного периода

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись руководителя ОУ _____________ (________________)Дата ______________

С рекомендациями ознакомлен (а) ________________________ Дата ______________

 

Рекомендации ЭКСПЕРТНОЙ (квалификационной) КОМИССИИ

по результатам второго этапа аттестации

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись председателя ЭК (КК)  ______________ (_______________) Дата ______________

С рекомендациями ознакомлен (а) ________________________ Дата ______________

---

"__" _____  ________ 20__ г. Подпись ___________